Tenger_Logo_Line

Бусад маягт

Тээврийн хэрэгсэл, жолоочийн хариуцлагын даатгал

Даатгуулагч ТА дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, гаргацтай, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү.

    Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:
    Автомашины улсын дугаар:
    Автомашины марк:
    Автомашин эзэмшигч:
    Утасны дугаар 1:
    Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/
    Тохиолдол гарсан газрын байршил:
ХОХИРОГЧ ТАЛЫН МЭДЭЭЛЭЛ:

/Та дараах мэдээллийг нэмэхээр бол нэмэлт маягт авна уу./

    Хохирогч талын овог, нэр:
    Автомашины улсын дугаар:
    Автомашины марк:
    Автомашин эзэмшигч:
    Утасны дугаар:
    Хаяг:
    Хөрөнгийн төрөл:
    Хаяг:
    Хөрөнгө эзэмшигч:
    Утасны дугаар:
    Хохирогчийн овог, нэр:
    Утасны дугаар:
    Хаяг:
    Утасны дугаар:
    Хаяг:
    Харъяалах эрх бүхий байгууллагын Хариуцсан ажилтаны нэр:
    Утасны дугаар:
    Та эрх бүхий байгууллагад хандаагүй бол яагаад? /тайлбар бичнэ үү/
    Данс эзэмшигчийн нэр:
    Банкны нэр:
    Дансны дугаар:
    Хүлээн авагч данс нь тээврийн хэрэгслийн машин өмчлөгчийн данс байхыг анхаарна уу.
    ТИЙМ бол: Хохирогч талын өргөдлийг хавсаргана.
    ҮГҮЙ бол: Хохирогч талын дансыг бичнэ.
    Данс эзэмшигчийн нэр:
    Банкны нэр:
    Дансны дугаар:
    Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:
    № Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт Даатгуулагч
    1 Компанийн албан бичиг (компанийн нэр дээр гэрээтэй бол)
    2 Даатгалын гэрээт баталгаа
    3 Тээврийн хэрэгслийн гэрчилгээ (урд талын)
    4 Тээврийн хэрэгслийн гэрчилгээ (ард талын)
    5 Жолооны үнэмлэх (урд талын)
    6 Жолооны үнэмлэх (ард талын)
    7 ЗЦГ, Онцгой байдлын газрын гаргасан акт, тодорхойлолт /эх хувь/
    8 Үнэлгээний байгууллагын дүгнэлт, нэхэмжлэл, үнэлгээний ажлын хөлс төлсөн НӨАТ-ын баримт/
    9 Хохирогч талын тээврийн хэрэгсэл ББСБ эсвэл байгууллагын нэр дээр байдаг бол албан бичиг зээлийн гэрээ
    10 Осолд орсон автомашины фото зураг /урд талын/
    11 Осолд орсон автомашины фото зураг /ард талын/
    12 Эмнэлгийн магадлагаа шүүх эмнэлэгийн дүгнэлт/
    13 Эмнэлэг, эмчилгээний болон бусад зардлын баримтууд шаардлагатай бол бусад баримтууд
    Даатгуулагч:
    /Даатгуулагчын гарын үсэг/
    Хохирогч:
    /Хохирогчын гарын үсэг/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Даатгуулагч/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Хохирогч/
    Материал хүлээн авсан НТМ:
    Он, Сар, Өдөр:
    Цаг: