Tenger_Logo_Line

Бусад маягт

Зээлийн төлбөр тасалдлын даатгал

Даатгуулагч ТА дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, гаргацтай, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү.

    Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:
    Хамтран зээлдэгч:
    Хаяг: хот/аймаг дүүрэг/сум хороолол/гудамж/хотхон хороо/баг байр/тоот
    Өргөдөл гаргагч нь даатгуулагчтай ямар хамааралтай болох:
    Утасны дугаар 1:
    Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/
    Тохиолдол гарсан газрын байршил:
    Тохиолдол болсон он, сар, өдөр:
    Тохиолдол болсон цаг:
    /илүү хугацаа өнгөрсөн бол хугацаагаа бичнэ үү/
    Эмнэлгийн нэр:
    Эмчийн нэр:
    Эмнэлгийн хаяг:
    Утасны дугаар:
    Онош:
    Оношийн шифр:
    Хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувь:
    ТАМГА /Эмнэлгийн/
    Эмчийн тамга, гарын үсэг:
    Огноо /Он-Сар-Өдөр/:
    Дараах данс нь:
    Данс эзэмшигчийн нэр:
    Банкны нэр:
    Дансны дугаар:
    Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:
    № Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт Даатгуулагч
    1 Даатгалын гэрээт баталгаа /эх хувь/ Харах      Татаж авах
    2 Даатгуулагчийн/Хамтран зээлдэгчийн Иргэний үнэмлэхний хуулбар Харах      Татаж авах
    3 Нас барсаны гэрчилгээ /хуулбар байж болно/ Харах      Татаж авах
    4 Шүүх болон Эмнэлгийн магадлагаа, дүгнэлт Харах      Татаж авах
    5 Бусад эрх бүхий байгууллагын дүгнэлт, тодорхойлолт Харах      Татаж авах
    6 Зээлийн гэрээний хуулбар Харах      Татаж авах
    7 Өргөдөл гаргагчийн иргэний үнэмлэхний хуулбар Харах      Татаж авах
    8 Бусад материал Харах      Татаж авах
    Даатгуулагч/төлөөлөгч:
    /Гарын үсэг/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Даатгуулагч/
    Дуудлага өгсөн он, сар, өдөр:
    цаг:
    /Даатгуулагч/
    Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:
    Материал хүлээн авсан ХҮМ:
    Он, Сар, Өдөр:
    Цаг: