logo
Tenger_Logo_Line

Гэнэтийн ослын болон эрүүл мэндийн даатгал

Даатгуулагч ТА дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, гаргацтай, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү.

    Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:
    Өргөдөл гаргагч нь Даатгуулагчаас өөр этгээд бол даатгуулагчтай ямар хамааралтай болох:
    Хаяг: хот/аймаг дүүрэг/сум хороолол/гудамж/хотхон хороо/баг байр/тоот
    Эрхэлж буй ажил:
    Утасны дугаар 1:
    Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/
    Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:
Хөдөлмөрийн чадвар алдсан хугацаа:
-ээс
    Гэрчийн овог, нэр:
    Регистрийн дугаар:
    Хаяг:
    Утасны дугаар:
    Эмнэлгийн нэр:
    Эмчийн нэр:
    Эмнэлгийн хаяг:
    Утасны дугаар:
    Илэрсэн шинж тэмдэг, өвчтөний биеийн байдал:
    Хийгдсэн эмчилгээ:
    Онош:
    Оношийн шифр:
    Хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувь:
    ТАМГА /Эмнэлгийн/
    Эмчийн тамга, гарын үсэг:
    Огноо /Он-Сар-Өдөр/:
    Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/
    Мөнгөн дүн:
    1
    Амбулаторийн үзлэг, шинжилгээ
    2
    3
    4
    Хэвтэн эмчлүүлсэн зардал
    5
    6
    Бусад
    7
    Нийт нэхэмжлэлийн хэмжээ:
    төгрөг
    Дараах данс нь:
    Данс эзэмшигчийн нэр:
    Банкны нэр:
    Дансны дугаар:
    Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:
    Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт Даатгуулагч
    1 Компанийн албан бичиг (компанийн нэр дээр гэрээтэй бол)
    2 Даатгалын Гэрээт баталгаа /гэрээ хувь хүнээр бол/
    3 Иргэний үнэмлэхний хуулбар, ажлын газрын үнэмлэхний хуулбар
    4 Эмнэлгийн магадлагаа /эх хувь/
    5 Эмнэлгийн хуудасны хуулбар /лист/
    6 Хөдөлмөрийн чадвар алдсан тухай шийдвэр, дүгнэлт
    7 Эмчилгээний карт /хуулбар/
    8 Эмчилгээ, шинжилгээний зардлын баримт /эх хувь/
    9 Эм, тарианы зардлын баримт /эх хувь/
    Даатгуулагч/төлөөлөгч:
    /Гарын үсэг/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Даатгуулагч/
    Дуудлага өгсөн он, сар, өдөр:
    цаг:
    /Даатгуулагч/
    Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:
    Материал хүлээн авсан ХҮМ:
    Он, Сар, Өдөр:
    Цаг: