Тэнгэр Даатгал

Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:

Өргөдөл гаргагч нь Даатгуулагчаас өөр этгээд бол даатгуулагчтай ямар хамааралтай болох:

Хаяг: хот/аймаг дүүрэг/сум хороолол/гудамж/хотхон хороо/баг байр/тоот

Эрхэлж буй ажил:

Утасны дугаар 1:

Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Ердийн өвчин:

Ахуйн осол:

Үйлдвэрлэлийн осол:

Мэргэжлээс шалтгаалах өвчин:

Бусад:

Хөдөлмөрийн чадвар алдсан хугацаа:

-ээс

Гэрчийн овог, нэр:

Регистрийн дугаар:

Хаяг:

Утасны дугаар:

Эмнэлгийн нэр:

Эмчийн нэр:

Эмнэлгийн хаяг:

Утасны дугаар:

Илэрсэн шинж тэмдэг, өвчтөний биеийн байдал:

Хийгдсэн эмчилгээ:

Онош:

Оношийн шифр:

Хөдөлмөрийн чадвар алдалтын хувь:

ТАМГА /Эмнэлгийн/

Эмчийн тамга, гарын үсэг:

Огноо /Он-Сар-Өдөр/:

№

Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/

Мөнгөн дүн:

1

Амбулаторийн үзлэг, шинжилгээ

2

3

4

Хэвтэн эмчлүүлсэн зардал

5

6

Бусад

7

Нийт нэхэмжлэлийн хэмжээ:

төгрөг

Дараах данс нь:

Өргөдөл гаргагчийн данс:

Байгууллагын данс:

Бусад:

Данс эзэмшигчийн нэр:

Банкны нэр:

Дансны дугаар:

Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:

№	Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт	Даатгуулагч
1	Компанийн албан бичиг (компанийн нэр дээр гэрээтэй бол)	Харах Татаж авах
2	Даатгалын Гэрээт баталгаа /гэрээ хувь хүнээр бол/	Харах Татаж авах
3	Иргэний үнэмлэхний хуулбар, ажлын газрын үнэмлэхний хуулбар	Харах Татаж авах
4	Эмнэлгийн магадлагаа /эх хувь/	Харах Татаж авах
5	Эмнэлгийн хуудасны хуулбар /лист/	Харах Татаж авах
6	Хөдөлмөрийн чадвар алдсан тухай шийдвэр, дүгнэлт	Харах Татаж авах
7	Эмчилгээний карт /хуулбар/	Харах Татаж авах
8	Эмчилгээ, шинжилгээний зардлын баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
9	Эм, тарианы зардлын баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах

Би үнэн зөв, бүрэн гүйцэд мэдүүлснээ баталж байна. Би өөрийн нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг шийдвэрлүүлэх зорилгоор миний хохиролтой холбоотой бүхий л мэдээллээр "ТЭНГЭР ДААТГАЛ" ХХК-ийг хангаж байх эрхийг холбогдох байгууллагын удирдлага, ажилтнууд болон гэрчид олгож байна.

Таны нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг Даатгалын гэрээний дагуу ажлын 14 хоног хүртэлх хугацаанд шийдвэрлэнэ. Та өөрт хадгалагдах гэрээний нөхцөлийг сайтар уншиж судлана уу. Лавлах утас: 11-313111, 1800-1889

Даатгуулагч/төлөөлөгч:

/Гарын үсэг/

Он, Сар, Өдөр:

/Даатгуулагч/

Дуудлага өгсөн он, сар, өдөр:

цаг:

/Даатгуулагч/

Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:

Утсаар зөвлөгөө өгсөн:

АвтоСОС:

Шууд материал бүрдүүлэн ирсэн:

Дуудлагын ажилтан:

Салбарын ажилтан:

Материал хүлээн авсан ХҮМ:

Он, Сар, Өдөр:

Цаг:

Бусад маягт

Гэнэтийн ослын болон эрүүл мэндийн даатгал

Бусад маягт

Гэнэтийн ослын болон эрүүл мэндийн даатгал

Даатгуулагчийн мэдээлэл

ӨВЧЛӨЛ/ГЭМТЭЛИЙН ТУХАЙ: /хэрхэн гэмтэж, бэртсэн тухай ЭСВЭЛ хэзээ ямар зовиур илэрсэн, хаана хандаж эмчилгээ хийлгэсэн тухай дэлгэрэнгүй бичнэ үү./

ГЭРЧИЙН ТУХАЙ /Осол гэмтэлийн үед тохиолдлыг харсан, үзсэн, нотлох хүн бий бол мэдээллийг өгнө үү/

ЭМЧИЙН ТАЙЛАН

ЭМЧИЙН ТАЙЛБАР

ТА ӨВЧЛӨЛ / ГЭМТЭЛТЭЙ ХОЛБОГДОН ГАРСАН ЗАРДЛАА БИЧНЭ ҮҮ:

БАНКНЫ МЭДЭЭЛЭЛ

Та хүлээлгэн өгсөн материалынхаа ард тэмдэглэгээг хийнэ үү.

Мэдүүлэг

Мэдэгдэл

Өргөдөл гаргасан:

Компанийн хэрэгцээнд: