Tenger_Logo_Line

Бусад маягт

Жолоочийн хариуцлагын даатгал

Даатгуулагч ТА дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, гаргацтай, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү.

    Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:
    Автомашины улсын дугаар:
    Автомашины марк:
    Автомашин эзэмшигч:
    Утасны дугаар 1:
    Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/
    Тохиолдол гарсан газрын байршил:
ХОХИРОГЧ ТАЛЫН МЭДЭЭЛЭЛ:

/Та дараах мэдээллийг нэмэхээр бол нэмэлт маягт авна уу./

    Хохирогч талын овог, нэр:
    Автомашины улсын дугаар:
    Автомашины марк:
    Автомашин эзэмшигч:
    Утасны дугаар:
    Хөрөнгийн төрөл:
    Хаяг:
    Хөрөнгө эзэмшигч:
    Утасны дугаар:
    Хохирогчийн овог, нэр:
    Утасны дугаар:
    Хаяг:
    Хохирогчийг төлөөлсөн хүний овог, нэр:
    Утасны дугаар:
    Хаяг:
    Замын Цагдаагийн газарт хандсан уу?
    ТИЙМ бол: харъяалах Замын цагдаа, Тээврийн прокурор болон бусад хууль хяналтын байгууллагын Хариуцсан ажилтаны нэр:
    Утасны дугаар:
    ҮГҮЙ бол: Та Замын цагдаад хандаагүй бол яагаад? /тайлбар бичнэ үү/
    ТИЙМ бол: Хохирогч талын машин өмчлөгчийн гомдолгүй гар өргөдлийг хавсаргана.
    ҮГҮЙ бол: Хохирогч талын дансыг бичнэ.
    Дараах данс нь:
    Хүлээн авах данс нь заавал тээврийн хэрэгслийн өмчлөгчийн данс байхыг анхаарна уу.
    Данс эзэмшигчийн нэр:
    Банкны нэр:
    Дансны дугаар:
    № Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт Даатгуулагч
    1 Компанийн албан бичиг (компанийн нэр дээр гэрээтэй бол) Харах      Татаж авах
    2 Даатгалын гэрээт баталгаа Харах      Татаж авах
    3 Тээврийн хэрэгслийн гэрчилгээ (урд талын) Харах      Татаж авах
    4 Тээврийн хэрэгслийн гэрчилгээ (ард талын) Харах      Татаж авах
    5 Жолооны үнэмлэх (урд талын) Харах      Татаж авах
    6 Жолооны үнэмлэх (ард талын) Харах      Татаж авах
    7 ЗЦГ, Онцгой байдлын газрын гаргасан акт, тодорхойлолт /эх хувь/ Харах      Татаж авах
    8 Үнэлгээний байгууллагын дүгнэлт, нэхэмжлэл, үнэлгээний ажлын хөлс төлсөн НӨАТ-ын баримт/ Харах      Татаж авах
    9 Хохирогч талын тээврийн хэрэгсэл ББСБ эсвэл байгууллагын нэр дээр байдаг бол албан бичиг зээлийн гэрээ Харах      Татаж авах
    10 Осолд орсон автомашины фото зураг /урд талын/ Харах      Татаж авах
    11 Осолд орсон автомашины фото зураг /ард талын/ Харах      Татаж авах
    12 Эмнэлгийн магадлагаа шүүх эмнэлэгийн дүгнэлт/ Харах      Татаж авах
    13 Эмнэлэг, эмчилгээний болон бусад зардлын баримтууд шаардлагатай бол бусад баримтууд Харах      Татаж авах
    Даатгуулагч:
    /Даатгуулагчын гарын үсэг/
    Хохирогч:
    /Хохирогчын гарын үсэг/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Даатгуулагч/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Хохирогч/
    Материал хүлээн авсан НТМ:
    Он, Сар, Өдөр:
    Цаг: