Тэнгэр Даатгал

Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:

Байгууллагын нэр:

Утасны дугаар 1:

Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/

Цэвэр жин:

Инвойсын үнэлгээ:

Бохир жин:

Тээврийн зардал: /яаралтай үед холбоо барих/

Баглаа боодлын тоо ширхэг:

Нэг удаагийн тээврийн үнэлгээ:

Нэг удаагийн тээвэрлэлтийн маршрут:

Тохиолдол гарсан газрын байршил:

Тохиолдол болсон он, сар, өдөр:

Тохиолдол болсон цаг:

Тохиолдол болсон тэр даруй дуудлага өгсөн:

Тохиолдлоос хойш 3 хоногийн дараа дуудлага өгсөн: /илүү хугацаа өнгөрсөн бол хугацаагаа бичнэ үү/

Дуудлага өгөлгүйгээр материал бүрдүүлсэн:

Фото зураг авсан:

Ачааг хучин хамгаалсан:

Даатгалын мэргэжилтэнд мэдэгдсэн:

Агуулахад шилжүүлэн буулгасан:

Ачааг шилжүүлэн ачсан:

Ачааг хучин хамгаалсан:

Бусад:

Гэрчийн овог, нэр:

Регистрийн дугаар:

Хаяг:

Утасны дугаар:

/бүх төрлийн хулгай, дээрэм, гуравдагч этгээдийн санаатай болон санамсаргүй үйлдлийн эрсдэлийн үед Цагдаагийн байгууллагад заавал мэдэгдэх үүрэгтэй./

Цагдаагийн газар:

Онцгой байдлын газар:

Цаг уур, орчны шинжилгээний газар:

Бусад:

Харъяалах эрх бүхий байгууллагын Хариуцсан ажилтаны нэр:

Утасны дугаар:

Та эрх бүхий байгууллагад хандаагүй бол яагаад? /тайлбар бичнэ үү/

Дараах данс нь:

Өргөдөл гаргагчийн данс:

Байгууллагын данс:

Бусад:

Данс эзэмшигчийн нэр:

Банкны нэр:

Дансны дугаар:

Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:

№	Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт	Даатгуулагч
1	Компанийн албан бичиг (компанийн нэр дээр бол) /эх хувь/	Харах Татаж авах
2	Даатгалын гэрээт баталгаа /эх хувь/	Харах Татаж авах
3	Тээврийн баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
4	Худалдааны баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
5	Баглаа боодлын тоо ширхэгийн баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
6	Эрх бүхий байгууллагын акт, тодорхойлолт /эх хувь/	Харах Татаж авах
7	Үнэлгээний байгууллагын дүгнэлт /эх хувь/	Харах Татаж авах
8	Фото зураг	Харах Татаж авах
9	Бусад баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах

Би үнэн зөв, бүрэн гүйцэд мэдүүлснээ баталж байна. Би өөрийн нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг шийдвэрлүүлэх зорилгоор миний хохиролтой холбоотой бүхий л мэдээллээр "ТЭНГЭР ДААТГАЛ" ХХК-ийг хангаж байх эрхийг холбогдох байгууллагын удирдлага, ажилтнууд болон гэрчид олгож байна.

Таны нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг Даатгалын гэрээний дагуу ажлын 14 хоног хүртэлх хугацаанд шийдвэрлэнэ. Та өөрт хадгалагдах гэрээний нөхцөлийг сайтар уншиж судлана уу. Лавлах утас: 11-313111, 1800-1889

Даатгуулагч/төлөөлөгч:

/Гарын үсэг/

Он, Сар, Өдөр:

/Даатгуулагч/

Дуудлага өгсөн он, сар, өдөр:

цаг:

/Даатгуулагч/

Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:

Утсаар зөвлөгөө өгсөн:

АвтоСОС:

Шууд материал бүрдүүлэн ирсэн:

Дуудлагын ажилтан:

Салбарын ажилтан:

Материал хүлээн авсан ХҮМ:

Он, Сар, Өдөр:

Цаг:

Бусад маягт

Ачаа тээврийн даатгал

Бусад маягт

Ачаа тээврийн даатгал

Даатгуулагчийн мэдээлэл:

АЧАА БАРААНЫ МЭДЭЭЛЭЛ

ТОХИОЛДЛЫН ТУХАЙ

ТОХИОЛДЛЫН ҮЕД АВСАН АРГА ХЭМЖЭЭНИЙ ТУХАЙ

НЭМЭЛТ ТАЙЛБАР:

ГЭРЧИЙН ТУХАЙ /Тохиолдлыг үзэж, харсан, нотлох хүн бий бол мэдээллийг өгнө үү/

Тохиолдлыг шалгаж буй эрх бүхий байгууллагын тухай:

БАНКНЫ МЭДЭЭЛЭЛ

Та хүлээлгэн өгсөн материалынхаа ард тэмдэглэгээг хийнэ үү.

Мэдүүлэг

Мэдэгдэл

Өргөдөл гаргасан:

Компанийн хэрэгцээнд: