logo
Tenger_Logo_Line

Гадаадад зорчигчдын даатгал

Даатгуулагч ТА дараах мэдээллийг бидэнд үнэн зөв, гаргацтай, дэлгэрэнгүй бичиж илгээнэ үү.

    Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:
    Хаяг: хот/аймаг дүүрэг/сум хороолол/гудамж/хотхон хороо/баг байр/тоот
    Утасны дугаар 1:
    Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/
    Зорчсон улс, хот:
    Аялал эхэлсэн он, сар, өдөр:
    Аялалд зуучлагч:
    Буцаж ирсэн он, сар, өдөр:
I ХЭСЭГ:
    Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:
Өвчлөлийн шинж тэмдэг илэрсэн/Гэмтсэн он, сар, өдөр:
    Түргэн тусламж авсан он, сар, өдөр:
    Эмнэлгийн нэр:
    Эмнэлэгт хэвтсэн он, сар, өдөр:
    Эмнэлгээс гарсан он, сар, өдөр:
    Эмнэлгийн хаяг:
    Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/
    Мөнгөн дүн:
    /валютын нэгж/
    1
    Амбулаторийн үзлэг, шинжилгээ
    2
    3
    4
    Хэвтэн эмчлүүлсэн зардал
    5
    6
    Бусад
    7
    Нийт нэхэмжлэлийн хэмжээ:
    төгрөг
II ХЭСЭГ:
    Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:
    Аялал эхэлсэн он, сар, өдөр:
    Буцаж ирсэн он, сар, өдөр:
    Аялал хойшлогдсон/ачаа тээш хоцорсон шалтгааныг дурдана уу.
    Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/
    Төлбөрийн дүн: /валютын нэгж/
    1
    2
    3
    3
    4
    5
    6
    7
    НИЙТ
III ХЭСЭГ:
    Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:
    Тохиолдол гарсан газрын байршил:
    Тохиолдол болсон он, сар, өдөр:
    /хаяж гээгдүүлсэн, хулгай дээрэмд өртсөн бол/
    Бусад: /бусад эсвэл нийгэмлэг, хүмүүнлэгийн байгууллага г.м/
    Эрх бүхий байгууллага болон Хариуцсан ажилтаны нэр:
    Утасны дугаар:
    Та эрх бүхий байгууллагад хандаагүй бол яагаад? /тайлбар бичнэ үү/
    Дараах данс нь:
    Данс эзэмшигчийн нэр:
    Банкны нэр:
    Дансны дугаар:
    Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:
    Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт Даатгуулагч
    1 Даатгалын гэрээт баталгаа /эх хувь/
    2 Гадаад паспортын хуулбар /нүүр, сунгалт, виза болон орсон гарсаныг нотлох хуудсын хамт/
    3 Тийз, мөнгө төлсөн баримт /Цахим хувилбар/
    4 Эрх бүхий байгууллагын акт, тодорхойлолт /Цагдаа, Нисэх, Зочид буудал болон бусад/
    5 Эмч/Эмнэлгийн эмчилгээний зардлын баримт /эх хувь/
    6 Эд зүйлийн худалдан авсаныг нотлох баримт /эх хувь/
    7 Ачаа тээш болон нислэг хоцорсоныг нотлох баримт /эх хувь/
    8 Бусад материал
    Даатгуулагч/төлөөлөгч:
    /Гарын үсэг/
    Он, Сар, Өдөр:
    /Даатгуулагч/
    Дуудлага өгсөн он, сар, өдөр:
    цаг:
    /Даатгуулагч/
    Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:
    Материал хүлээн авсан ХҮМ:
    Он, Сар, Өдөр:
    Цаг: