Тэнгэр Даатгал

Өргөдөл гаргагчийн овог, нэр:

Хаяг: хот/аймаг дүүрэг/сум хороолол/гудамж/хотхон хороо/баг байр/тоот

Утасны дугаар 1:

Утасны дугаар 2: /яаралтай үед холбоо барих/

Зорчсон улс, хот:

Аялал эхэлсэн он, сар, өдөр:

Аялалд зуучлагч:

Буцаж ирсэн он, сар, өдөр:

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Гэнэтийн өвчлөл:

Шүдний өвчлөл:

Гэнэтийн осол:

Бусад:

Өвчлөлийн шинж тэмдэг илэрсэн/Гэмтсэн он, сар, өдөр:

Түргэн тусламж авсан он, сар, өдөр:

Эмнэлгийн нэр:

Эмнэлэгт хэвтсэн он, сар, өдөр:

Эмнэлгээс гарсан он, сар, өдөр:

Эмнэлгийн хаяг:

№

Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/

Мөнгөн дүн:
/валютын нэгж/

1

Амбулаторийн үзлэг, шинжилгээ

2

3

4

Хэвтэн эмчлүүлсэн зардал

5

6

Бусад

7

Нийт нэхэмжлэлийн хэмжээ:

төгрөг

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Ачаа тээш алдагдсан:

Ачаа тээш хоцорсон:

Аялалын хуваарь хойшлогдсон:

Бусад:

Аялал эхэлсэн он, сар, өдөр:

Буцаж ирсэн он, сар, өдөр:

Аялал хойшлогдсон/ачаа тээш хоцорсон шалтгааныг дурдана уу.

№

Зардлын нэр: /эмчилгээ, шинжилгээг жагсаан бичнэ/

Төлбөрийн дүн: /валютын нэгж/

1

2

3

4

5

6

7

НИЙТ

Таны энэ удаагийн нэхэмжлэл нь:

Бичиг баримт хаяж гээгдүүлсэн:

Хуулийн зардал:

Бусад:

Тохиолдол гарсан газрын байршил:

Тохиолдол болсон он, сар, өдөр:

/хаяж гээгдүүлсэн, хулгай дээрэмд өртсөн бол/

Цагдаагийн газар:

Бусад: /бусад эсвэл нийгэмлэг, хүмүүнлэгийн байгууллага г.м/

Эрх бүхий байгууллага болон Хариуцсан ажилтаны нэр:

Утасны дугаар:

Та эрх бүхий байгууллагад хандаагүй бол яагаад? /тайлбар бичнэ үү/

Дараах данс нь:

Өргөдөл гаргагчийн данс:

Байгууллагын данс:

Бусад:

Данс эзэмшигчийн нэр:

Банкны нэр:

Дансны дугаар:

Хүлээн авагч нь өөр хүний данс бол хэний данс болох даатгуулагчтай ямар холбоотой болохыг бичнэ үү:

№	Хүлээлгэн өгсөн материалын жагсаалт	Даатгуулагч
1	Даатгалын гэрээт баталгаа /эх хувь/	Харах Татаж авах
2	Гадаад паспортын хуулбар /нүүр, сунгалт, виза болон орсон гарсаныг нотлох хуудсын хамт/	Харах Татаж авах
3	Тийз, мөнгө төлсөн баримт /Цахим хувилбар/	Харах Татаж авах
4	Эрх бүхий байгууллагын акт, тодорхойлолт /Цагдаа, Нисэх, Зочид буудал болон бусад/	Харах Татаж авах
5	Эмч/Эмнэлгийн эмчилгээний зардлын баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
6	Эд зүйлийн худалдан авсаныг нотлох баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
7	Ачаа тээш болон нислэг хоцорсоныг нотлох баримт /эх хувь/	Харах Татаж авах
8	Бусад материал	Харах Татаж авах

Би үнэн зөв, бүрэн гүйцэд мэдүүлснээ баталж байна. Би өөрийн нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг шийдвэрлүүлэх зорилгоор миний хохиролтой холбоотой бүхий л мэдээллээр "ТЭНГЭР ДААТГАЛ" ХХК-ийг хангаж байх эрхийг холбогдох байгууллагын удирдлага, ажилтнууд болон гэрчид олгож байна.

Таны нөхөн төлбөрийн хүсэлтийг Даатгалын гэрээний дагуу ажлын 14 хоног хүртэлх хугацаанд шийдвэрлэнэ. Та өөрт хадгалагдах гэрээний нөхцөлийг сайтар уншиж судлана уу. Лавлах утас: 11-313111, 1800-1889

Даатгуулагч/төлөөлөгч:

/Гарын үсэг/

Он, Сар, Өдөр:

/Даатгуулагч/

Дуудлага өгсөн он, сар, өдөр:

цаг:

/Даатгуулагч/

Дуудлага шилжүүлсэн хэлбэр:

Утсаар зөвлөгөө өгсөн:

АвтоСОС:

Шууд материал бүрдүүлэн ирсэн:

Дуудлагын ажилтан:

Салбарын ажилтан:

Материал хүлээн авсан ХҮМ:

Он, Сар, Өдөр:

Цаг:

Бусад маягт

Гадаадад зорчигчдын даатгал

I ХЭСЭГ:

II ХЭСЭГ:

III ХЭСЭГ:

Бусад маягт

Гадаадад зорчигчдын даатгал

Даатгуулагчийн мэдээлэл

АЯЛЛЫН МЭДЭЭЛЭЛ:

I ХЭСЭГ:

ЭМНЭЛЭГ ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ЗАРДАЛ

ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ТУХАЙ:

ЭМЧИЛГЭЭНИЙ ЗАРДАЛ:

II ХЭСЭГ:

АЧАА ТЭЭШИЙН ХОХИРОЛ, НИСЛЭГ ХОЙШЛОГДСОН ТОХИОЛДОЛ

ЗАРДАЛ:

III ХЭСЭГ:

НЭМЭЛТ ҮЙЛЧИЛГЭЭ

ТОХИОЛДЛЫН ДЭЛГЭРЭНГҮЙ БИЧНЭ ҮҮ: /хаяж гээгдүүлсэнээ хэрхэн мэдсэн, хаана гэж таамаглаж буй болон авсан арга хэмжээний талаар бичнэ үү./

Тохиолдлыг шалгаж буй эрх бүхий байгууллагын тухай:

БАНКНЫ МЭДЭЭЛЭЛ

Та хүлээлгэн өгсөн материалынхаа ард тэмдэглэгээг хийнэ үү.

Мэдүүлэг

Мэдэгдэл

Өргөдөл гаргасан:

Компанийн хэрэгцээнд: